テスト参加申込フォーム

1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

お名前
年齢
性別	男性 女性
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス	（再度入力）
問合せ種別	テスト参加を希望します
脱毛症の症状及び図示	※FAXの方は図を手書きで
脱毛症が始まった時期
これまでの経過、治療、施術など

FAXで申し込みの方はフォームを印刷のうえ下記に署名捺印し、03−5371−0380　までお送りください。


上記の条件を了解のうえ、ヘアローションのテストに参加希望します

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

テスト参加の条件
永野医院にきていただき（遠方でやむを得ない場合は写真だけ提供）

1. 頭部の写真撮影
2. 自律神経の状態を知るための採血
3. 身体のエネルギーの状態を知るためのエネルギー測定（無痛です）

を行なう事を了解してください。

※また、将来学会などに発表する場合はお断りした上でその資料を使う事を 了解してください

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。